Renforcer la pratique sage-femme et la santé sexuelle et reproductive en Sierra Leone
Les sages-femmes conseillères de la Confédération internationale des sages-femmes (ICM) se sont récemment rendues à Freetown, en Sierra Leone, pour travailler aux côtés de la Sierra Leone Midwifery Association (SLMA) dans le cadre de l’initiative Collaborate for Women (C4W) Abortion and Contraception Care Together (ACCT). Leur visite a marqué le début d’une série d’ateliers de renforcement des capacités conçus pour promouvoir la santé et les droits sexuels et reproductifs (SDSR) des femmes et des filles, conformément à la compétence 2 des compétences essentielles pour la pratique du métier de sage-femme.
Pendant trois jours, 31 participants, dont des éducateurs en pratique sage-femme et des sages-femmes cliniques, se sont réunis pour renforcer leurs compétences cliniques et leur compréhension des soins fondés sur les droits. Beaucoup avaient parcouru de longues distances depuis des provinces rurales éloignées, où ils sont souvent les seuls fournisseurs qualifiés disponibles. Malgré leur expérience dans la prestation de services essentiels, ils étaient désireux de renforcer leur capacité à fournir des services de planification familiale et de soins post-avortement et de protéger l’autonomie, la vie privée et la confidentialité des femmes et de veiller à toujours dispenser des soins basés sur un consentement libre et éclairé.
Contexte sanitaire en Sierra Leone
La Sierra Leone, un pays d’Afrique de l’Ouest d’environ sept millions d’habitants, est confrontée à des problèmes de santé complexes. Le pays est sorti d’une guerre civile de 11 ans en 2002 et a enduré l’épidémie d’Ebola en 2014. Sa population est très vulnérable aux catastrophes climatiques telles que les inondations et les coulées de boue. Le système de santé subit un grave sous-effectif, avec seulement deux prestataires qualifiés pour 10 000 personnes – bien en dessous des 23 pour 10 000 recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé.
Les données démographiques du pays façonnent également ses priorités en matière de santé publique : environ 70 % des Sierra-Léonais ont moins de 35 ans. Les taux de grossesse chez les adolescentes sont parmi les plus élevés au monde, avec 21 % des filles âgées de 15 à 19 ans déjà enceintes ou ayant accouché. 59 % des femmes en âge de procréer utilisent des méthodes contraceptives modernes et leur nombre augmente.
La santé maternelle s’est considérablement améliorée au cours des deux dernières décennies. Le taux de mortalité maternelle est passé de 1682 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2000 à 354 en 2023, soit une réduction de 79 %. Le gouvernement souhaite réduire ce nombre à moins de 70 d’ici 2030. Malgré les progrès accomplis, l’avortement à risque continue de contribuer à environ 10 % des décès maternels, avec 82 % d’avortements illégaux en 2024 entraînant des complications.
Loi sur l’avortement et efforts de réforme
L’avortement en Sierra Leone est régi par la loi de 1861 sur les infractions contre la personne (Offences Against the Person Act 1861), une loi de l’ère coloniale qui criminalise la procédure, sauf lorsque la vie d’une femme est en danger. Il n’existe actuellement aucune formation formelle pour des soins complets en matière d’avortement dans l’enseignement médical ou de sage-femme.
Des réformes ont été tentées dans le passé. En 2000, un projet de loi sur l’avortement sans risque a été adopté par le Parlement mais n’a pas reçu l’approbation finale. Plus récemment, en juin 2024, le projet de loi sur la maternité sans risque et la santé reproductive a été déposé au Parlement. Elle vise à légaliser l’avortement jusqu’à 14 semaines pour une quelconque raison et plus tard dans les cas impliquant des risques graves pour la santé, des anomalies fœtales ou des grossesses résultant d’un viol ou d’un inceste. Bien que le projet de loi bénéficie d’un fort soutien de la part des défenseurs des droits des femmes, il a rencontré l’opposition de certaines parties de la communauté religieuse en Sierra Leone et subit toujours un examen parlementaire.
La pratique sage-femme en Sierra Leone
Les sages-femmes et les infirmières représentent le plus grand segment des prestataires de soins de santé du pays, mais leur nombre global reste bien inférieur aux besoins nationaux et leur répartition est inégale, privant de nombreuses zones rurales de soins adéquats. En Sierra Leone, le personnel sage-femme a connu une croissance remarquable, passant de moins de 100 sages-femmes formées en 2010 à environ 1 579 en 2023. Malgré les progrès significatifs, une pénurie critique persiste, avec seulement 2 sages-femmes pour 10 000 personnes, soit seulement la moitié de la référence mondiale de 4 sages-femmes pour 10 000.
Quatre écoles de sages-femmes fonctionnent à l’échelle nationale, offrant une éducation post-infirmière et plus récemment des programmes d’entrée directe.
La SLMA, fondée en 1969, représente 645 sages-femmes et conseille le gouvernement sur la politique de santé. Elle s’efforce d’améliorer les conditions de travail des sages-femmes et de renforcer leur rôle dans la fourniture de services essentiels, en particulier dans la planification familiale et les soins post-avortement.
Ateliers de renforcement des capacités
Les ateliers C4W, co-conçus par l’ICM et la SLMA, ont exploré le contexte mondial de la santé et des droits sexuels et reproductifs et l’ont relié aux réalités locales de la Sierra Leone. L’adoption d’une approche de la prestation de services transformatrice en matière de genre représentait un thème essentiel. Cette approche remet activement en question les normes de genre néfastes et crée des services plus accessibles pour les femmes. Les personnes participantes se sont livrées à des exercices de clarification des valeurs et à des discussions visant à mettre en évidence l’impact de la stigmatisation et des préjugés sur l’accès des femmes aux soins de SSR et sur leur expérience en la matière. Elles se sont concentrées sur l’amélioration des services et sur la dispense confidentielle et respectueuse des soins. Le deuxième jour de l’atelier, les laboratoires de compétences pratiques se sont distingués comme un point culminant. Les personnes participantes ont noté que l’absence d’un environnement favorable, associée à des mythes et des idées fausses persistants sur certaines méthodes contraceptives, avait contribué à un déclin de leurs compétences pour enfin limiter l’adoption de ces méthodes.
Guidées par des animateurs expérimentés du ministère de la Santé et de l’Association des sages-femmes, les sages-femmes ont participé à une formation de simulation pour pratiquer l’insertion et le retrait de dispositifs intra-utérins (DIU) et d’implants, ainsi que l’aspiration manuelle sous vide pour les soins post-avortement. Cette expérience pratique a été très précieuse pour celles qui travaillent dans des zones rurales éloignées.
La troisième journée s’est concentrée sur le plaidoyer. Les sages-femmes ont élaboré des stratégies pour introduire des changements spécifiques, mesurables et réalisables sur leurs lieux de travail, allant de l’amélioration de la confidentialité dans les milieux cliniques à la garantie que tout le personnel respecte les principes de soins de maternité respectueux.
Barrières à la santé sexuelle et reproductive
Les ateliers ont également mis en évidence les obstacles importants auxquels les femmes, en particulier les adolescentes, sont confrontées pour accéder aux services de santé sexuelle et reproductive. De nombreuses adolescentes ne sont pas autorisées à se rendre dans des cliniques de planification familiale sans le consentement des parents ou évitent de s’y rendre pour ne pas risquer d’être vues par une personne de leur communauté. Les préoccupations liées à la vie privée influencent fortement les méthodes choisies par les femmes, les implants étant souvent préférés pour leur discrétion. Les pénuries périodiques d’équipements et de produits tels que les fournitures contraceptives limitent davantage les sages-femmes pour fournir des services et répondre aux choix des femmes.
Les normes culturelles et les stéréotypes de genre restent profondément ancrés. Les sages-femmes ont partagé des cas où les hommes étaient considérés comme les décideurs en ce qui concerne la taille de la famille et l’activité sexuelle, tandis que les femmes sont censées être des aidantes familiales dévouées. De telles attitudes contribuent à la résistance à l’accès à la contraception, en particulier pour les jeunes femmes non mariées.
Connaissance accrue des compétences essentielles pour la pratique sage-femme de l’ICM
Les personnes participantes ont effectué des évaluations avant et après l’atelier pour apprécier leur assurance dans la fourniture et le soutien de services de planification familiale et de soins post-avortement dirigés par une sage-femme. Avant l’atelier, les participants ont déclaré avoir peu confiance en leur familiarité avec les compétences essentielles de l’ICM. La formation a considérablement amélioré la confiance dans ce domaine, même s’il reste des possibilités de croissance. L’atelier a surtout renforcé la confiance dans la compréhension des modèles de soins des sages-femmes et dans l’utilisation d’outils tels que l’application des critères de recevabilité médicale de l’OMS (WHO Contraception tool) pour soutenir la prise de décision en matière de contraception. Les participants ont particulièrement apprécié les séances sur l’insertion du DIU post-partum et différée, les soins post-avortement et les soins complets de l’avortement, appréciant l’approche pratique et participative qui a amélioré leurs compétences.
Les participants ont souligné plusieurs sessions remarquables, notamment les soins fondés sur les droits pour leur forte insistance sur l’autonomie des femmes. Les discussions de groupe ont examiné comment le stress et l’absence d’un environnement favorable peuvent influencer les attitudes des sages-femmes envers les clients, soulignant la nécessité de toujours fournir des soins respectueux, indépendamment du niveau de stress du soignant ou de l’âge et de la situation du client. Ils ont souligné l’importance majeure d’éviter les comportements de jugement, car ils peuvent dissuader les clients de chercher des soins et contribuer à l’augmentation de la mortalité maternelle.
Les principaux domaines d’amélioration comprenaient l’autonomisation des adolescents pour leur donner accès aux services, la promotion de la planification familiale pour prévenir les grossesses non désirées et les avortements dangereux et la mise en œuvre de campagnes d’éducation en milieu scolaire. Parmi les autres priorités, on comptait l’amélioration de la confidentialité dans les établissements de santé et le renforcement du conseil prénatal pour encourager l’adoption de la contraception post-partum.
Résilience et route à suivre
Les sages-femmes de la Sierra Leone ont constamment fait preuve de résilience et de dévouement, fournissant des soins lors de crises telles qu’Ebola, COVID-19, et d’autres défis. Les ateliers récents ont montré non seulement leur engagement à développer leurs compétences cliniques, mais aussi leur détermination à défendre les droits et la dignité des femmes qu’elles servent.
Le partenariat entre l’ICM et la SLMA a contribué à l’élan pour faire progresser la santé sexuelle et reproductive en Sierra Leone. Même si les réformes juridiques, les améliorations systémiques et les changements culturels concernant l’autonomie reproductive des femmes et des filles prennent du temps, les sages-femmes restent au cœur de cette transformation en veillant à ce que chaque femme et chaque fille puisse accéder à des soins sûrs, respectueux et fondés sur les droits.
Collaboration interprofessionnelle
Pendant son séjour dans le pays, l’équipe de l’ICM a visité les installations, un site a même été visité deux fois, d’abord en tant qu’invitée des sages-femmes, puis en compagnie de collègues obstétriciens-gynécologues. L’équipe a ainsi découvert différentes perspectives et idées sur les pratiques collaboratives. Les visites ont couvert deux grands hôpitaux de référence avec des taux de natalité élevés et deux hôpitaux de district avec des taux de natalité plus faibles. Tous les établissements disposaient de salles de planification familiale dédiées et approvisionnées ; cependant, des changements systémiques étaient nécessaires pour atteindre les femmes avant leur congé postnatal pour améliorer l’accessibilité et l’utilisation des contraceptifs. Les observations dans les maternités ont révélé un manque de confidentialité pour les utilisateurs de services et des problèmes de surfréquentation, ainsi que des preuves claires des efforts du projet visant à renforcer la prestation de services et à améliorer les infrastructures.
La visite de l’équipe de l’ICM devait coïncider avec celle du chef de projet C4W de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO). Ensemble, l’ICM et la FIGO ont co-organisé un atelier de trois heures auquel ont participé un large éventail de parties prenantes. Les discussions ont porté sur l’optimisation de la main-d’œuvre pour accroître l’accès aux services de la planification familiale et des soins post-avortement. Parallèlement aux discussions sur le champ d’exercice des médecins et des sages-femmes, les participants ont abordé les difficultés de coordination des services lorsque plusieurs types de prestataires de soins de santé sont impliqués. Dans le cadre des efforts de la Sierra Leone pour réduire la mortalité maternelle, de nouveaux cadres de santé ont été introduits. Les aides en santé maternelle et infantile (SMI) fournissent des services de soins infirmiers et de pratique sage-femme de base dans les zones difficiles d’accès, tandis que pour remédier à la pénurie de chirurgiens obstétricaux, les agents de santé communautaire et les assistants médicaux ont été formés en tant qu’assistants chirurgicaux. En 2023, ce cadre pratiquait plus de 50 % des césariennes et était devenu une ressource vitale, en particulier dans les régions mal desservies. Lorsque les sages-femmes et les obstétriciens-gynécologues s’engagent dans des discussions sur la collaboration interprofessionnelle et le champ de pratique, il est important de reconnaître et d’intégrer les rôles et les contributions de ces cadres de santé supplémentaires.
Lire la suite – Un atelier novateur pour renforcer la collaboration entre les sages-femmes et les gynécologues-obstétriciens | FIGO
Conclusion : Apprentissage mutuel et renforcement de la pratique sage-femme en Sierra Leone
La visite des sages-femmes conseillères de l’ICM en Sierra Leone était plus qu’une mission de renforcement des capacités, c’était un parcours partagé d’apprentissage et de croissance. Alors que les sages-femmes en Sierra Leone ont renforcé leurs compétences pratiques en matière de planification familiale, de soins post-avortement et de prestation de services respectueux et fondés sur les droits, l’équipe de l’ICM a approfondi sa compréhension du contexte local, des défis et des innovations qui façonnent la santé maternelle. La collaboration a souligné l’importance des soins centrés sur le client, du travail d’équipe transversal et du renforcement du système de santé, renforçant le rôle central des sages-femmes dans la promotion de la santé et des droits sexuels et reproductifs. La poursuite du plaidoyer en faveur de la réforme juridique par le biais du projet de loi sur la maternité sans risque et la santé reproductive reste essentielle. Les sages-femmes sont au cœur de la transformation de la santé des femmes en Sierra Leone, combinant les compétences cliniques, la compassion et la résilience pour garantir que toutes les femmes bénéficient de soins fondés sur les droits.
