Déclaration commune de recommandation pour l’utilisation de l’acide tranexamique dans le traitement de l’hémorragie du post-partum

L’hémorragie du post-partum (HPP) est une maladie dévastatrice mais évitable qui touche les mères et leurs enfants dans le monde entier. L’HPP survient lorsqu’une mère présente une hémorragie grave après l’accouchement. Si elle n’est pas traitée rapidement, l’issue peut être fatale. La plupart des décès dus à l’HPP pourraient être évités par une prise en charge active du troisième stade de l’accouchement et par l’application rapide et efficace de l’ensemble de mesures de première intervention (utilisation d’utérotoniques, massage utérin, remplacement des liquides et acide tranexamique [TXA]). 

Prévention et traitement de l’HPP

En tant que principales organisations représentant les spécialistes de la profession de sage-femme, de l’obstétrique et de la gynécologie, la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) et la Confédération Internationale des sages-femmes (ICM) attirent l’attention sur plusieurs aspects des soins qui sont essentiels à la prévention et au traitement de l’HPP. Ces aspects sont :

• l’organisation des soins
• la formation préalable et continue des prestataires de soins
• l’identification et le traitement de l’anémie chez les femmes en âge de procréer
• une plus grande disponibilité de la contraception et de la planification familiale
• une amélioration des voies d’orientation
• le développement de protocoles cliniques pour la prévention et le traitement de l’HPP.(1)

Recommandations de la FIGO et de l’ICM

La FIGO et l’ICM recommandent l’utilisation précoce de l’acide tranexamique dans les trois heures suivant la naissance, en plus des soins standard pour les femmes présentant une HPP cliniquement diagnostiquée suite à un accouchement par voie vaginale ou par césarienne.

Dans le contexte de cette recommandation, les soins standard couvrent les soins de routine de l’HPP, y compris le remplacement des liquides, l’administration d’utérotoniques, la surveillance des signes vitaux, les interventions non chirurgicales (par exemple, compression bimanuelle, tamponnement intra-utérin par ballonnet, vêtement antichoc non pneumatique, compression aortique) et chirurgicales (par exemple, sutures de l’accolade, ligature artérielle ou hystérectomie) conformément aux directives de l’OMS, aux recommandations de la FIGO ou aux protocoles locaux adaptés de traitement de l’HPP.

Le TXA est un inhibiteur compétitif de l’activation du plasminogène. Il peut réduire les saignements en inhibant la dégradation enzymatique du fibrinogène et des caillots de fibrine. Le TXA est utilisé en routine clinique pour réduire les pertes de sang en chirurgie et en traumatologie et figure sur la liste des médicaments essentiels de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du post-partum.

Utilisation de l’acide tranexamique pour le traitement de l’HPP

La FIGO et l’ICM recommandent fortement l’utilisation du TXA pour le traitement de l’HPP en tant qu’élément important des mesures de première intervention lorsque l’on pense que l’hémorragie est due complètement ou partiellement à un traumatisme. Nos recommandations (ci-dessous) s’alignent sur celles formulées dans la recommandation de l’OMS de 2017 sur l’acide tranexamique pour le traitement de l’hémorragie du post-partum, en réponse aux preuves de soutien modérées de l’essai WOMAN. (1,2,3)

• La dose initiale de TXA doit être administrée dans les 3 heures suivant la naissance, à une dose fixe de 1 g (100 mg/ml), par voie IV à raison de 1 ml par minute (c’est-à-dire administration complète en 10-20 minutes). Un débit de perfusion supérieur à 1 ml/minute peut provoquer une hypotension.
• L’administration initiale de TXA au-delà de 3 heures ne confère aucun avantage clinique. Si nécessaire après la dose initiale, une seconde dose de TXA de 1 g (100 mg/ml), par voie IV à raison de 1 ml par minute doit être administrée si le saignement continue après 30 minutes, ou si le saignement reprend dans les 24 heures suivant la fin de la première dose.
• Le TXA doit être utilisé dans tous les cas d’HPP, que l’hémorragie soit due à un traumatisme du tractus génital ou à d’autres causes.
• L’utilisation du TXA doit être évitée chez les femmes présentant une contre-indication au traitement antifibrinolytique ou un trouble thromboembolique pendant la grossesse.
• Un équipement standard de perfusion IV est nécessaire, ainsi que des prestataires de soins de santé suffisamment formés pour administrer en toute sécurité des perfusions de bolus en IV.
• Le TXA devrait être reconnu comme une intervention permettant de sauver des vies et devrait être facilement disponible pour la prise en charge de l’HPP dans les établissements où sont dispensés des soins obstétricaux d’urgence.

Actions pour les associations de sages-femmes et les sociétés d’obstétrique et de gynécologie

La FIGO et l’ICM recommandent que les associations professionnelles nationales de sages-femmes et les sociétés d’obstétrique et de gynécologie aient un rôle important et collaboratif à jouer dans :

• la diffusion et la mise en œuvre de recommandations pour l’utilisation de l’acide tranexamique dans le traitement de l’HPP
• le plaidoyer pour accroître l’accès des femmes à des soins de santé maternelle de qualité à tous les niveaux
• le renforcement des capacités à tous les niveaux des établissements de soins de santé afin de garantir l’accès à des services de haute qualité à toutes les femmes qui accouchent
• le passage de simples recommandations à des programmes et des ensembles de soins concrets au niveau des pays et des établissements, en fonction du contexte.

Références

1. World Health Organization. WHO recommendation for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012.
2. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 389(10084):2105-2116.
3. World Health Organization. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. 2017.