Transition vers des modèles de soins dirigés par une sage-femme en Afghanistan 

Par : Gette Saduzai (directrice générale de la Afghan Midwife Association [AMA]), Fahima Naziri (présidente de l’AMA), Bi Bi Samrina Siddiqui Foshanji (vice-présidente de l’AMA) et Lucia Rocca-Ihenacho (directrice du programme de master en santé maternelle mondiale à l’université City St George de Londres). 

L’Afghanistan traverse l’une des crises humanitaires les plus longues au monde, marquée par les conflits, les déplacements de population, l’effondrement économique et les chocs climatiques. En 2023, plus de 28 millions de personnes avaient besoin d’une aide humanitaire, dont plus de 90 % vivaient sous le seuil de pauvreté. Ces réalités ont inversé deux décennies de progrès en matière de droits et de santé des femmes, entraînant une mortalité maternelle, néonatale et infantile parmi les plus élevées au monde. 

Près d’un tiers des décès maternels et néonatals sont évitables si les soins sont dispensés à temps et sont de bonne qualité. La réalisation de l’objectif de développement durable no 3 (bonne santé et bien-être) et de l’objectif de développement durable no 5 (égalité de genre) est de plus en plus difficile en raison des restrictions imposées à la participation des femmes, de l’insécurité et des ressources sanitaires limitées. Les femmes enceintes sont confrontées à la malnutrition, à la détresse psychologique et à un accès limité aux services vitaux, tandis que les préoccupations croissantes en matière de santé mentale périnatale, notamment la dépression, l’anxiété et les traumatismes, sont liées au stress chronique et à l’inégalité des genres. 

Ces vulnérabilités se recoupent et soulignent le besoin urgent de soins de maternité centrés sur les femmes et fondés sur les droits dans les situations humanitaires. Cela est particulièrement pertinent dans des contextes tels que l’Afghanistan où les sages-femmes sont souvent le premier point de contact pour les femmes et les nouveau-nés. 

L’importance des modèles de soins dirigés par les sages-femmes 

À l’échelle mondiale, les soins prodigués par les sages-femmes sont reconnus comme l’une des stratégies les plus efficaces et les plus rentables pour améliorer la santé maternelle et néonatale. Les investissements dans la pratique sage-femme renforcent les systèmes de santé, réduisent la mortalité et améliorent le leadership et la participation des femmes dans les soins. 

En Afghanistan, les sages-femmes sont souvent les seules accoucheuses qualifiées dans les zones rurales et difficiles d’accès. Elles fournissent la majorité des soins de maternité malgré les retards de salaire, les pénuries de fournitures essentielles, les problèmes de sécurité et la baisse de la qualité des services. Leur potentiel reste limité par la faible infrastructure et le soutien institutionnel restreint. 

Il est essentiel de renforcer les soins de maternité respectueux et fondés sur les droits et de garantir des environnements de travail sûrs et dotés de ressources suffisantes pour protéger les femmes, les sages-femmes et le personnel de santé, tout en améliorant la santé maternelle et néonatale. 

Le leadership en pratique sage-femme : le rôle de l’Afghan Midwives Association 

En Afghanistan, la mise en pratique des données probantes mondiales sur les modèles de soins dirigés par les sages-femmes dépend des sages-femmes individuelles et du leadership collectif, du plaidoyer et de l’organisation professionnelle. Fondée en 2005, La Afghan Midwives Association (AMA) a joué un rôle central dans le renforcement du leadership de la pratique sage-femme et l’amélioration de la qualité des soins de maternité. 

Au moyen d’un plaidoyer soutenu, du renforcement des capacités et du développement professionnel, l’AMA aide les sages-femmes à fournir des soins sûrs, respectueux et centrés sur les femmes aux Afghanes, aux nouveau-nés et aux familles. L’association a également contribué aux efforts nationaux visant à renforcer les services de santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et adolescente (SSMNIA), malgré l’instabilité prolongée et les restrictions qui affectent le système de santé. 

Dans le cadre de ses activités, l’AMA s’attache à renforcer les capacités des sages-femmes et à plaider en faveur de politiques et d’environnements de travail qui permettent d’offrir des services de sage-femme de haute qualité, conformément au code de déontologie et aux compétences fondamentales de l’ICM. Au fil du temps, l’association est devenue une voix professionnelle reconnue pour les sages-femmes en Afghanistan, œuvrant à l’échelle nationale et internationale pour promouvoir le leadership de la pratique sage-femme et améliorer les résultats en matière de santé pour les femmes, les nouveau-nés et les familles. 

Centres de soins maternels dirigés par des sages-femmes en Afghanistan 

Pendant des années, la Afghan Midwives Association s’est efforcée de concrétiser les données probantes relatives aux soins centrés sur la femme et dispensés par des sages-femmes. Avec le soutien du ministère de la Santé publique et de partenaires internationaux, cet effort à long terme a conduit à la création de centres de soins maternels dirigés par des sages-femmes en Afghanistan. Depuis 2011, l’AMA mène une action de plaidoyer soutenue et un engagement stratégique auprès des bailleurs de fonds, notamment l’UNFPA, afin de mobiliser les ressources nécessaires à la création et à la mise en service de ces centres. Ces efforts ont été guidés sous la direction de Pashtoon Azfar Zyaee (fondateur de l’AMA) et de la Dre Sabera Turkmani (ancienne présidente de l’AMA, présidente du comité de recherche de l’AMA et chercheuse associée à l’Université de technologie de Sydney). 

En 2021, l’AMA a lancé avec succès la première maison de naissance dirigée par les sages-femmes à Kaboul, un mois seulement avant la chute de Kaboul, marquant ainsi une étape importante pour les services dirigés par les sages-femmes du pays. 

Plus que de simples points de prestation de services, ces centres de naissance offrent des espaces sûrs où la dignité, la confiance et le respect sont prioritaires. Dans le cadre d’une collaboration internationale, City, University of London (St George’s) et le Midwifery Unit Network ont apporté leur expertise technique pour soutenir l’élaboration de normes de soins, d’un outil d’auto-évaluation structuré et d’une formation destinée aux sages-femmes et aux personnes responsables de la supervision clinique. Ces apports ont renforcé la capacité des centres à fournir des soins cohérents, de haute qualité et axés sur les femmes. 

Les trois Maisons de naissance dirigées par des sages-femmes offrent des services de maternité complets, notamment une assistance qualifiée lors de l’accouchement, des soins prénataux de routine, un suivi postnatal en temps opportun et des voies d’orientation vers des établissements de niveau supérieur en cas de besoin. Au-delà des soins cliniques, les centres soutiennent le bien-être émotionnel et social des femmes et de leurs familles. Entièrement dirigées par des femmes professionnelles de santé, elles fournissent des soins adaptés et respectueux de la culture, en accord avec les valeurs de la communauté, et aident ainsi les femmes à se sentir soutenues et écoutées tout au long de leur parcours de maternité.  

En permettant aux sages-femmes de diriger les soins, ces centres de naissances démontrent qu’il est possible de fournir des services de maternité de haute qualité sans avoir recours à des modèles coûteux dirigés par des spécialistes. Les approches communautaires et locales réduisent les obstacles financiers et géographiques, tout en favorisant la continuité des soins. De plus, une étude nationale exhaustive en cours évalue les maisons de naissances dirigées par les sages-femmes et la mise en œuvre à plus grande échelle des soins prodigués par des sages-femmes en Afghanistan est en cours. Cette recherche est menée par l’Afghan Midwives Association avec le soutien du Burnet Institute of Australia. Dans le cadre de cette étude, un élément spécifique évaluant la mise en œuvre des normes de soins des maisons de naissance bénéficie du soutien technique de City, University of London (St George’s). Les résultats devraient fournir des données probantes solides et valider davantage l’efficacité du modèle. Leur publication est prévue pour 2026. 

En 2025, le troisième centre, établi dans la province de Logar, a permis plus de 200 accouchements sans risque et a fourni des soins postnatals essentiels aux mères et aux nouveau-nés. 

Fonctionnement des centres 

Dans les trois centres, les soins sont prodigués aux femmes dont la grossesse et l’accouchement se déroulent sans complication. Lorsqu’un soutien supplémentaire est nécessaire, elles sont orientées vers des services d’obstétrique. Chaque femme est accompagnée tout au long de sa grossesse par une équipe dévouée de sages-femmes professionnelles qui garantissent la sécurité, la continuité et le respect des soins prodigués. 

Chaque centre emploie 24 sages-femmes qui travaillent en trois équipes par roulement, chacune dirigée par un chef d’équipe expérimenté. Une sage-femme en chef supervise les fonctions cliniques et opérationnelles afin d’assurer la qualité et la continuité des services. 

Afin de renforcer la coordination entre les centres, l’AMA et les hôpitaux d’accueil, une personne coordinatrice en pratique sage-femme basée au siège de l’AMA soutient le développement professionnel, procède à des évaluations de performance, supervise les services par le biais de visites régulières sur place et compile des rapports de suivi hebdomadaires. Au niveau multicentre, une sage-femme supervise la consolidation des données et des rapports narratifs, veille à la responsabilité envers les donateurs et assure la liaison avec le ministère de la Santé publique afin de relever les défis opérationnels. Tous les centres sont également soutenus par des infirmières, des agents d’entretien et du personnel de soutien. 

Chaque mois, les trois maisons de naissance assurent environ 600 accouchements et fournissent des services essentiels de santé maternelle et néonatale à plus de 2 000 femmes et familles, les deux centres de Kaboul enregistrant le plus grand nombre de cas. 

Malgré leur charge de travail élevée, les sages-femmes fournissent toujours des soins respectueux et dignes. Selon l’Afghan Midwives Association, cet engagement se traduit par un taux de satisfaction des patientes de 85 %. 

Négocier la mise en œuvre dans un contexte complexe 

L’introduction d’un modèle de soins dirigé par des sages-femmes représentait une approche nouvelle et ambitieuse en Afghanistan. La mise en place des maisons de naissances a nécessité un plaidoyer soutenu de la part de l’AMA, des négociations avec le ministère de la Santé publique afin d’obtenir des locaux dans les hôpitaux publics, ainsi que la mobilisation de fonds auprès de donateurs. Le recrutement et la formation des sages-femmes, en particulier dans les provinces éloignées, nécessitaient des investissements et un soutien continus. 

Les changements politiques survenus en 2021 ont entraîné des suspensions temporaires de service et une tension émotionnelle importante pour le personnel. Malgré ces perturbations, l’AMA a renégocié les accords, repris ses services et ouvert avec succès de nouveaux centres. Les contraintes financières, la résistance institutionnelle et les ressources limitées continuent d’affecter les opérations. 

Perspectives : maintenir la qualité, la dignité et l’accès aux soins 

Ces centres démontrent comment des modèles centrés sur les femmes et dirigés par des sages-femmes peuvent fournir des soins sûrs, respectueux et de haute qualité, même dans des contextes humanitaires très contraignants. En plaçant les sages-femmes au cœur des soins, ces centres améliorent l’accès aux services essentiels tout en renforçant la confiance entre les femmes et le système de santé. 

Il est essentiel de maintenir et de développer ce modèle afin de garantir que les femmes et les nouveau-nés en Afghanistan puissent bénéficier de soins de maternité dignes. L’expérience des maisons de naissance dirigées par les sages-femmes souligne l’importance d’investir dans le leadership de la pratique sage-femme, les associations professionnelles et les modèles de soins communautaires dans le cadre d’efforts plus larges visant à promouvoir l’équité en matière de santé et la justice sociale.