Cuando la atención sanitaria está fuera del alcance: lo que los «desiertos de atención de maternidad» en Estados Unidos revelan al mundo

Para muchas mujeres y personas de género diverso, el acceso a la atención durante el embarazo y el parto depende del lugar donde viven. Vivir lejos de los servicios de salud materna puede retrasar la atención, aumentar las complicaciones y afectar a los resultados tanto para las mujeres como para los recién nacidos. En algunas partes de Estados Unidos, a este fenómeno se le ha dado un nombre: «desiertos de atención de maternidad».

Para comprender mejor cómo se manifiesta esto en la práctica, hablamos con Mandy Steen, presidenta de la junta directiva, y Grace Fox, matrona y miembro de la junta directiva de South Dakota Birth Matters, una organización que trabaja para ampliar el acceso a la matronería y a las opciones de parto en todo el estado.

Aunque el término «desierto de atención de maternidad» se utiliza ampliamente en Estados Unidos, el problema que describe no es exclusivo de este país. En muchos países, numerosas comunidades se enfrentan al mismo reto: los servicios de maternidad esenciales están demasiado lejos, son demasiado limitados o no están disponibles en absoluto.

Un sistema definido por la ausencia

En Estados Unidos, los desiertos de atención de maternidad se definen por la ausencia de servicios. Condados enteros (una unidad de administración local dentro de un estado del país) se clasifican en función de si existe o no atención. Se considera que un condado es un desierto de atención de maternidad cuando no hay centros de nacimiento con matronas, ni proveedores de atención materna, ni hospitales que ofrezcan atención materna.

Esta definición es útil para mostrar dónde falta la atención, pero no refleja plenamente cómo se experimenta el acceso. La distancia condiciona la atención. En Dakota del Sur, un estado del norte de Estados Unidos con una población relativamente pequeña y dispersa, las mujeres recorren una media de 32 kilómetros para llegar al hospital más cercano con servicios de maternidad. En algunas zonas, ese trayecto puede superar los 160 kilómetros.

Más de la mitad de los condados de Dakota del Sur están clasificados como «desiertos de atención de maternidad». Casi una de cada cuatro mujeres (23,7 %) no tiene un hospital con servicios de maternidad disponible a menos de 30 minutos en coche de su casa. Algunas mujeres deben conducir más de 60 minutos solo para acceder a la atención.

Como explicó Mandy, la distancia en Dakota del Sur condiciona todos los aspectos de la atención materna. Para muchas familias, acceder a la atención supone largos viajes, citas perdidas, costos adicionales y decisiones difíciles sobre cuándo salir de casa durante el parto. Dakota del Sur es el 17.º estado más grande de Estados Unidos en superficie, pero el quinto menos poblado. También alberga nueve reservas tribales reconocidas por el Gobierno federal, muchas de las cuales se encuentran en zonas clasificadas como «desiertos de atención de maternidad».

«Da mucho miedo que haya tantas mujeres que no puedan acceder a la atención cerca de sus hogares», afirmó Mandy. «Muchas de estas mujeres… ni siquiera acuden a una sola cita prenatal porque, sencillamente, no pueden acceder a ella por motivos logísticos».

Para ayudar a contextualizar la magnitud del problema, Mandy explica que en todo el estado solo hay 18 matronas que no trabajan en hospitales, tanto matronas profesionales certificadas como enfermeras matronas certificadas, que atienden lo que se considera el segundo «desierto de atención de maternidad» más grande del país.

«Tardan 90 minutos en llegar… solo para recibir asistencia»

Para Grace, una matrona profesional titulada que ejerce en Dakota del Sur, estos retos forman parte de su trabajo diario.

«Hace poco tuve una paciente que tardó 90 minutos en llegar al hospital estando de parto… y llegó justo a tiempo para dar a luz», comentó. En muchos casos, este tipo de trayecto no es sencillo. A menudo, las mujeres no pueden conducir ellas mismas mientras están de parto, lo que significa que necesitan un vehículo, alguien disponible para llevarlas y ayuda para cuidar de los demás hijos que quedan en casa. Estas realidades prácticas añaden otra capa de complejidad al acceso a la atención sanitaria.

Grace describió casos de mujeres que viajan entre dos y tres horas para acudir a las citas. Algunas se trasladan temporalmente en las últimas semanas de embarazo solo para estar más cerca de los servicios. Otras conducen cientos de kilómetros a lo largo de todo el embarazo.

«Asistí en el parto a una familia que vive a poco menos de 300 kilómetros de distancia», explicó Grace. «Conducían tres horas para cada cita prenatal y otras tres de vuelta».

Estos desplazamientos no solo son un inconveniente. Conllevan costos económicos, estrés y riesgos. Grace compartió la historia de una familia que sufrió un accidente de tráfico mientras viajaba en condiciones invernales durante el parto.

Para las mujeres que viven en zonas rurales y comunidades indígenas, las barreras son aún mayores. Algunas no pueden acudir a las revisiones prenatales periódicas debido a la distancia, el transporte y el costo.

«Hay prácticamente mujeres de la mitad de Dakota del Sur que no pueden acceder a la atención sanitaria», añadió Mandy.

Estas realidades determinan los resultados. También reflejan desigualdades más amplias relacionadas con la pobreza, la geografía y el acceso a los servicios.

Por qué aumentan los desiertos de atención de maternidad

En Dakota del Sur, al igual que en muchas partes de Estados Unidos, la falta de atención a la maternidad se debe a problemas más generales del sistema de salud.

El cierre de hospitales, la escasez de personal y la concentración de los servicios en las zonas urbanas han reducido el acceso en las comunidades rurales. El complicado sistema de seguros médicos de Estados Unidos también añade una capa de complejidad a la situación.

Mandy describió cómo los servicios han ido desapareciendo progresivamente:

«Han ido cerrando continuamente unidades de maternidad… y eso hace que a las mujeres que viven en las zonas rurales de Dakota del Sur les resulte muy difícil acceder a la atención».

Las matronas también se ven afectadas. Las oportunidades de formación son limitadas y la contratación resulta difícil en las zonas remotas.

«Simplemente no tenemos suficientes matronas trabajando en el estado», dijo Grace.

Para las matronas profesionales tituladas, los retos son aún mayores. A menudo trabajan de forma independiente, gestionando tanto la atención clínica como los aspectos empresariales de llevar una consulta.

El costo es otra barrera. Muchas familias pagan la atención de su propio bolsillo porque los sistemas de las aseguradoras son difíciles de manejar.

«La gente dice que no puede permitirse las primas del seguro… o que no vale la pena», explicó Grace.

En conjunto, estos factores crean un sistema en el que el acceso a la atención no está garantizado, ni siquiera en un país de altos ingresos.

Una larga trayectoria de defensa y promoción de los derechos

En este contexto, una organización de la sociedad civil que agrupa a mujeres y matronas, South Dakota Birth Matters, ha desempeñado un papel fundamental en la ampliación del acceso a la atención sanitaria.

Fundada en 1992, la organización surgió como respuesta a los intentos de restringir la práctica de la matronería en el estado. A lo largo de más de tres décadas, ha trabajado para proteger y ampliar las opciones de parto mediante la legislación, la educación y la defensa y promoción de los derechos.

Esta labor condujo a hitos importantes, entre ellos la legalización y la concesión de licencias a las matronas profesionales certificadas en 2017, lo que les permitió ejercer en Dakota del Sur.

Su experiencia resalta una lección importante: mejorar el acceso a la atención sanitaria a menudo requiere una defensa y promoción sostenida y a largo plazo.

Barreras en las políticas y oportunidades

A pesar de los avances, persisten barreras clave.

La regulación actual limita la expansión de los servicios de matronería. Las matronas profesionales certificadas no pueden ser propietarias ni gestionar centros de nacimiento independientes, lo que restringe el desarrollo de opciones de atención basadas en la comunidad.

Las restricciones geográficas añaden otra dificultad. Los centros de nacimiento independientes deben estar situados a menos de 30 millas (50 km) de un hospital que ofrezca servicios obstétricos. En un estado donde amplias zonas ya carecen de atención, este requisito impide que se establezcan servicios donde más se necesitan.

Para abordar estas barreras, los defensores y promotores de South Dakota Birth Matters han propuesto una nueva ley estatal destinada a cambiar la forma en que se regulan los servicios de maternidad y a ampliar el acceso a la atención.

En la práctica, el proyecto de ley se centra en eliminar barreras regulatorias específicas que actualmente impiden que los servicios se establezcan donde más se necesitan.

Esto permitiría:

• Actualizar la regulación obsoleta sobre centros de nacimiento, incluidos los requisitos que limitan la ubicación estos, de modo que los servicios puedan establecerse en zonas rurales y desatendidas.
• Armonizar la legislación que regula a las matronas y los centros de nacimiento, eliminando las contradicciones que actualmente impiden que las matronas profesionales certificadas participen plenamente en la atención de estos.
• Permitir el establecimiento de nuevos servicios más cerca de las comunidades, reduciendo los largos tiempos de desplazamiento y facilitando a las mujeres el acceso a la atención prenatal, perinatal y posnatal.

Al hacerlo, el proyecto de ley no sustituye a la atención hospitalaria. En cambio, amplía la gama de opciones seguras disponibles para los embarazos de bajo riesgo, al tiempo que mantiene protocolos claros para la derivación y el traslado de urgencia cuando sea necesario.

Para las familias, esto podría significar recibir atención más cerca de casa. Para las matronas, podría significar el poder ejercer de forma más eficaz dentro de sus comunidades. Para el sistema de salud, ofrece una forma de abordar las deficiencias en el acceso sin depender exclusivamente de los servicios hospitalarios.

Un problema mundial con diferentes nombres

Aunque el término «desierto de atención de maternidad» es específico de Estados Unidos, el problema es mundial.

Cada país mide el acceso de forma diferente. Algunos utilizan definiciones administrativas basadas en la disponibilidad de los servicios, mientras que otros se centran en el tiempo de desplazamiento o la distancia, en condiciones meteorológicas favorables, con un vehículo fiable y carreteras transitables. En el ámbito de la salud materna mundial, un criterio de referencia habitual es si se puede acceder a la atención obstétrica de urgencia en un plazo de dos horas. Este umbral se utiliza con mayor frecuencia en entornos rurales y de difícil acceso, especialmente en países de bajos y medianos ingresos, donde el acceso a los centros puede verse muy limitado. Refleja el intervalo de tiempo crítico entre el inicio de una hemorragia posparto grave no tratada, una de las principales causas de muerte materna, y se utiliza como una forma práctica de evaluar si los sistemas de salud pueden responder a tiempo ante complicaciones que ponen en peligro la vida.

Cada enfoque destaca diferentes aspectos del acceso:

• La disponibilidad de servicios muestra si la atención existe.
• El tiempo de desplazamiento refleja la accesibilidad en la vida real.
• Las medidas sobre el personal sanitario resaltan la escasez de profesionales.

En conjunto, apuntan a la misma conclusión: el acceso a la atención materna sigue siendo desigual en todo el mundo.

Lo que las matronas pueden aprender

La experiencia de Dakota del Sur ofrece lecciones claras para las matronas y los defensores y promotores de otros entornos:

• El acceso no se reduce a si los servicios existen. La distancia, el costo y las barreras del sistema determinan si las personas pueden realmente utilizar la atención.
• Las decisiones políticas importan. Las regulaciones pueden ampliar el acceso o limitarlo.
• Las matronas son parte de la solución. La atención comunitaria y la continuidad de la atención de las matronas pueden ayudar a llegar a comunidades que actualmente están desatendidas.
• La defensa de los derechos lleva tiempo. Como dijo Mandy: «Es un proceso largo… hay que aprender, crecer y adaptarse continuamente».
• La persistencia es esencial. Como dijo Grace: «No hay que desanimarse… es un proceso largo, pero hay que seguir avanzando».

Su experiencia demuestra que el cambio depende de la persistencia, la colaboración y la unión de diferentes voces para impulsar una mejor atención.

Mirando hacia el futuro

Hay señales de progreso en Dakota del Sur. La creación de conciencia está aumentando y las conversaciones con los responsables políticos están empezando a cambiar.

Sin embargo, la necesidad sigue siendo evidente.

Los «desiertos de atención de maternidad» resaltan dónde los sistemas de salud no están llegando a la población. Abordar esta situación requiere inversión, cambios en las políticas y una mayor integración de las matronas en los sistemas de salud.

Mientras South Dakota Birth Matters continúa su labor, su experiencia demuestra lo que se puede lograr cuando las matronas, las comunidades y los defensores de esta causa trabajan juntos para ampliar el acceso a la atención sanitaria.